Formulaire d'adhésion

FICHE DE RENSEIGNEMENT DES ADHERENTS. Veillez bien la renseigner SVP.

Nom (*)
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Prénom(*)
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Profession(*)
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Date et lieu de naissance
/ / Entrée non valide

SERVICE

Nom de l’établissement(*)
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District Sanitaire(*)
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Année de la première prise de service(*)
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Date d’adhésion(*)
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Contact téléphonique(*)
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E-mail(*)
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